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                案例展示

                甲状腺微创时代——喉返神经的重要性

                文字:[大][中][小] 手机页面二维码 2016/9/2     浏览次数:    

                  导读

                  随着甲状腺癌的全球发病率逐步攀升,甲状腺外科也面临这越来越多的挑战。虽然酒精、射频微波消融等非外科措施为甲状腺癌的治疗带来了更多选择,但外科仍然是目前以及将来甲状腺癌治疗的最主要手段。

                  甲状腺术中喉返神经损伤会导致术后声音改变,单侧喉返神经损伤导致暂时性或永久性声带麻痹, 双侧受损可导致窒息甚至危及生命。预防喉神经损伤是甲状腺手术中的关键。100年前,被称为“甲状腺之父”的Theodor Kocher建立喉返神经“区域保护法”,紧贴腺体结扎甲状腺下动脉以避免损伤喉返神经,虽然显著降低神经损伤发生率,但并未达到有效避免损伤的目的。早在19世纪30年代,Lahey提出在甲状腺手术中常规解剖识别喉返神 经,如今直视下保护喉返神经主干及分支,保证喉返神经解剖完整性以降低术后声带麻痹发生率,成为甲状腺手术中喉返神经保护金标准。然而,由于喉神经复杂的解剖变异,即使甲状腺术中喉神经解剖步骤及手术技巧日臻完善,甲状腺术中喉神经损伤的报道仍然存在。Shedd(1966 年)及Flisberg(1970年)提出甲状腺手术中用神经监测仪,直接通过电生理刺激了解术中有无喉神经的损伤,观察神经的连续性和电生理传导功能。随着监测设备的不断改 进,监测步骤的不断标准化,此项技术成为甲状腺术中判定喉神经功能,预防喉神经损伤的有效辅助手段。近年,在欧美国家甲状腺术中神经监测普及率达到40%~90%,在我国也逐渐被外科医生认可和推广应用。

                  神经监测在喉神经保护中的辅助作用

                  以往认为肉眼识别是喉返神经保护的“金标准”,但临床工作中常遇到神经解剖连续性存在,术后仍然出现声带麻痹和声音改变。应用术中神经监测发现解剖连续性完整的神经,仍可能出现电传导功能异常,可能是导致术后并发症的原因。神经监测原理是根据术中电流刺激使运动神经发生神经肌电反应,接收电极将神经支配肌肉释放的肌电信号形成肌电图波形及提示音, 以辅助外科医生了解术中有无喉神经损伤,观察神经的连续性和电生理传导功能。

                  神经监测可辅助识别喉返神经,轻松分辨神经与血管、运动神经与感觉神经,快速限定喉返神经解剖范围,减少喉返神经游离长度,以最小的创伤,最大限度地确保神经功能完整性。喉返神经损 伤发生率因保护方法不同存在差异:不显露喉返神经组 为 0.8%~33.9%,显露喉返神经组为 0.3%~18.9%,神经监测联合显露组为 0~11%。大量循证医学证据表明,甲状腺手术中识别显露喉返神经是必要的,辅助实施神经监测可提高喉返神经保护安全性、科学性。

                  喉返神经的解剖

                  虽然术中神经监测技术对于喉返神经的损伤预警和保护起到了非常重要的作用,但是手术医师丰富的手术经验以及精准的手术器械则是成功解剖喉返神经的根本。

                  鉴于喉返神经的位置、分支及形态有诸多变异。肉眼识别喉返神经,应借助解剖标志寻找, 谨慎神经变异,分清解剖层次,保持术野清洁,个体化分析喉返神经可能出现的走行变化,如肿瘤巨大压迫推移,甲状腺癌腺外受侵,胸骨后甲状腺肿,Graves 病和再次手术解剖层次改变,瘢痕粘连等导致喉返神经位置改变。解剖喉返神经时动作应轻柔、细致, 避免强行牵拉腺体致神经损伤,尽量不碰到神经,应特别注意喉返神经及其分支的解剖变异,保护并勿过度解剖喉返神经平面以下 组织及滋养喉返神经的细小血管。在处理血管时避免使 用电切、电凝,如需电凝止血,最好使用双极电凝,避免热 传导。避免使用吸引器引起神经水肿等钝性损伤。

                  鉴于术中解剖喉返神经以及细小血管的止血这两个问题的重要性和复杂性,微创解剖针以及精准血管阻断电极这两款产品被引入到了甲状腺手术中。

                  微创解剖针的锋利针尖和低工作功率可以避免在解剖喉返神经时伤及到神经,而血管阻断电极的镀金内层则起到了防沾粘作用,陶瓷外层则可以避免热量误伤周围组织。

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